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俄羅斯事故調查:迪拜航空復飛時出差錯

時間:2016-05-09 11:47來源:中國航空網 作者:航空網


據外電報道,俄羅斯州際航空委員會(IAC)在迪拜航空(FlyDubai)FZ981航班墜毀事故的中期報告中發布了五項“緊急”安全建議,2016年3月19日凌晨,一架迪拜航空波音B737-800飛機在頓河畔羅斯托夫機場第二次復飛時墜毀。

 

其中四項安全建議是關于在飛行末段使用兩臺發動機進行復飛期間飛行員的行為和可能發生的迷失方向,這時飛機重量已經減少,因此發動機提供了更大的加速度。還有一項建議呼吁波音737-800機型飛機的運營人關注這項調查結果。

最初的建議暗示飛行員迷失方向可能是因為飛機在經過六小時的飛行后重量降低,使用雙發全推力復飛時造成的動態引起的,而迷失方向對事故的發生起了重要作用。還有可能涉及到疲勞和晝夜節律紊亂的問題,因為飛機是在當地時間凌晨3:30嘗試進行第二次降落的。

根據飛行數據記錄器(FDR)和駕駛艙語音記錄器(CVR)的信息,國際調查小組的調查員確定,機組人員在場高722英尺時中斷第二次22號跑道ILS進近,然后急劇爬升到3280英尺,隨后進入俯沖,墜毀在跑道入口之后400英尺的位置。

弄清爬升過程中究竟發生了什么是解開這個謎團的關鍵。數據顯示,飛行員中斷第二次進近可能是由于指示空速突然增加了20節,這可能預示著風切變。飛行員做出的響應是將發動機設置到最大推力,收起起落架,開始以4000fpm(英尺/分鐘)的爬升率進行爬升。調查人員說,在這兩次進近的最后階段自動駕駛和自動油門都是關閉的,但這時飛行指引儀是接通的。飛行指引儀在主飛行顯示器上提供了視覺提示,告訴飛行員如何控制飛機按照預先設定的航道飛行。

飛機達到真高1900英尺時,飛機姿態為抬頭18°,飛行員向前推駕駛桿,這導致原來設置為15°的襟翼自動收回到10°,以防止超速損壞。在推力減小后,機組又重新使用了全推力,加上飛行員向后拉駕駛桿,導致了3200fpm的爬升率。

調查人員說,在大約真高3000英尺時,駕駛桿的低頭輸入和安定面的低頭偏轉“同時”出現。飛行員利用駕駛桿控制升降舵偏轉,而駕駛桿上的電子開關可以用來移動安定面以提供配平控制。FDR顯示安定面上低頭的配平輸入持續了12秒,并且CVR證實了配平系統移動的聲音。這兩種控制輸入的組合導致了高達1G的過載,導致飛機急劇俯沖,而機組人員最終未能從中改出。

兩項建議要求航空公司提供“額外的培訓”,包括模擬場景,飛機在不同高度和較小重量時進行雙發復飛。

IAC也希望航空公司去研究在2013年11月一架波音737-500飛機在喀山韃靼斯坦墜毀后和2006年一架Armavia航空的空客A320飛機在索契附近墜毀后發出的安全建議。兩起事故都涉及機組人員的差錯,部分是由于雙發復飛造成的高于正常的加速度。這些可引起身體重力錯覺,會使飛行員相信向前的加速度造成了飛機急劇上仰。

另一項建議,呼吁航空公司去分析法國安全局(BEA)在2013年8月所做的飛機復飛狀態識別(Asaga)研究中制定的建議。

BEA認為,飛行員對復飛的準備不足。這是比較罕見的事件,飛行員必須在很短的時間內完成許多動作,在處理自動系統和控制飛機方面留下的犯錯余地很小。兩者中的任何一個沒有處理好都會導致飛機失去控制。

除了呼吁將體重力錯覺納入模擬機訓練中(這將涉及到模擬機的改裝),BEA還建議增加更多的復飛訓練,特別是雙發時的操作,以及安裝設備限制復飛時的推力。

 


 

 

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